Caso Benício: uma análise técnica sobre segurança do paciente e ética na enfermagem

Por Natacha Ferreira Montanha , Enfermeira

A notícia de que houve indícios de adulteração em vídeos de sistemas hospitalares no caso do menino Benício Xavier nos traz um alerta profundo sobre a responsabilidade técnica e a ética inegociável na saúde. Como enfermeira, analiso este cenário sob o prisma da segurança do paciente e do papel fundamental que nossa categoria desempenha na barreira contra erros fatais.

O Erro de Medicação e a Barreira de Segurança

O caso aponta para a administração intravenosa de adrenalina em dose e via inadequadas para o quadro clínico. Na enfermagem, seguimos o protocolo dos “Certos da Medicação”. Quando uma prescrição foge ao padrão — como a administração intravenosa direta de uma droga de alta vigilância em um quadro de tosse e suspeita de laringite — a equipe de enfermagem tem o dever ético e profissional de questionar.

Pontos Críticos para a Assistência de Enfermagem:

1. Questionamento da Prescrição: A técnica de enfermagem relatou ter questionado a via de administração, mas prosseguiu sob o argumento de que “estava na prescrição”. É fundamental reforçar que o profissional de enfermagem possui autonomia para se recusar a administrar medicamentos em caso de dúvida técnica ou risco evidente ao paciente, conforme o nosso Código de Ética.

2. Drogas de Alta Vigilância: A adrenalina exige monitoramento contínuo. Sua aplicação intravenosa deve ser feita em ambiente controlado e sob protocolos rígidos de diluição e velocidade. O erro na via (intravenosa em vez de inalatória, por exemplo) altera completamente a farmacocinética e pode levar a paradas cardíacas, como infelizmente ocorreu.

3. Cultura de Segurança vs. Fraude: A notícia de adulteração de sistemas para mascarar erros é o oposto da “Cultura Justa” que buscamos na saúde. Para evoluirmos, os erros devem ser notificados e analisados para que o sistema seja corrigido, e não ocultados. A integridade dos registros prontuários (sejam digitais ou físicos) é a garantia de defesa do paciente e do próprio profissional.

Conclusão

Este caso não é apenas uma tragédia isolada, mas um chamado para que as instituições reforcem a educação permanente e o apoio à autonomia da enfermagem. Precisamos de ambientes onde o técnico e o enfermeiro se sintam seguros para dizer “não” a uma conduta que coloque a vida em risco.

A saúde não admite rasuras, nem nos sistemas, nem na ética.

Fonte base: G1 Amazonas – Caso Benício